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民乐县紫金府小区4.28物体打击事故调查报告

索引号 620722065/2018-00113 发文字号
关键词 发布机构 民乐县安监局
公开形式 公开目录 安全生产
生成日期 2018-11-07 15:45:00 是否有效

2018428日上午915分左右,民乐县紫金府小区废弃锅炉房内发生一起死亡事故。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定》的规定,县政府成立民乐县紫金府小区4.28物体打击事故调查组,由县安监局牵头,县监察委员会、县公安局、县总工会、县人社局、县工商质监局派员参加组成的事故调查组负责事故调查。事故调查组通过调查取证、综合分析,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和相关责任人的处理建议,并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况:

20108月,民乐县滨河园小区在安装小区供暖锅炉时,小区空间有限,民乐县滨河园小区开发商保军志和甘肃滨河食品工业(集团)有限责任公司协议由保军志购置10吨蒸汽锅炉一台,安置在甘肃滨河食品工业(集团)有限责任公司锅炉房内,锅炉财产权属保军志所有,保军志负责锅炉安装架设及附属设施,甘肃滨河食品工业(集团)有限责任公司负责锅炉使用、管理、维修、年检、暖气费收缴等事项。20101029日,张掖市质量技术监督局向民乐县滨河园物业管理有限公司核发锅炉使用登记证,使用证编号:锅甘G50142,锅炉型号QXL7-1.0/95/70-A(第四号),出厂编号:46,注册代码:120062070020101000022017113日,因民乐县滨河园小区供暖转变为集中供热该锅炉在民乐县工商行政管理和质量技术监督局注销。

2018424日上午,保军志委托雷前善将锅炉以44000元的价格包括拆除锅炉费用和拆卸下来的废铁价值整体出售给于崇、于清、于宏,双方签订买卖协议并付款。于崇、于清、于宏对限期拆除锅炉感觉时间紧,困难大,当天下午三人商定以47300元的价格包括拆除锅炉费用和拆卸下来的废铁价值整体转卖给了废品收购人员杨得荣,双方签订买卖协议并付款。

2017117日杨得荣注册个体工商户,不具备法人资格,经营范围为废旧金属废弃物资的回收、库房积压物资回收兼销售。杨得荣,男,汉族,现年43岁,身份证号:622223197606104117

二、事故发生经过及救援过程

2018428早上,杨得荣组织6名民工对锅炉进行拆除,3名技工,李虎、陈虎、朱荣振,3名小工,张金辉、周建亭、王华(死者)。具体分工是李虎、陈虎、朱荣振负责用气焊气割锅炉部件,张金辉、周建亭、王华负责捣除锅炉部件上的耐火砖及其他杂活。730分左右杨得荣把新找的民工张金辉送到锅炉房,去往荣得收购废品站开铲车。当时李虎气割锅炉前封挡板,陈虎气割锅炉西侧走道除尘器,朱荣振气割锅炉南面的炉管,张金辉、周建亭、王华捣除气割下来的锅炉部件上的耐火砖。大约八点多到九点这段时间,周建亭和王华从锅炉房外面抬了一具氧气瓶到锅炉东北角,陈虎走到锅炉北侧气割炉管,李虎上到锅炉上气割前板部分,在这期间王华从锅炉北侧走到锅炉炉头前板下面中间时,前封挡板瞬间坠落,现场灰尘弥漫,过后其他民工发现王华被压在了前封挡板下面,立刻以氧气瓶作支撑用钢管撬起前封挡板,把王华拉出来,民工张金辉拨打了120电话,同时,电话告诉杨得荣发生了事故。约三四分钟后杨得荣到锅炉房内看后,边哭边打电话。县医院医生过来查验后,确认王华已经死亡。

三、死亡人员情况

死者王华,男,汉族,现年53岁,务农,身份证号:622223196504124139,民乐县丰乐镇何庄村村民。 

四、善后处理情况及经济损失

事故发生后,电竞下注、县政府领导高度重视,分管副县长召集相关部门安排部署事故调查和善后事宜,县公安局刑警大队、城关派出所民警组织人员进行现场勘验,维护现场秩序,稳定死者家属情绪,县安监局按照事故报告程序上报事故,同时到达事故现场对事故进行核查,调查掌握第一手资料。429日县政府成立民乐县紫金府小区4.28物体打击事故调查组,开展事故调查处理。429日至58日,电竞下注、县政府领导多次召开死者善后处理协调会,亲自接访死者家属,对善后事宜进行调解。事故责任人杨得荣29日晚逃匿后,公安机关网上追逃,58日,杨得荣投案自首,并于当日被刑事拘留,依法追究刑事责任。经双方多次协商,杨得荣向死者家属支付丧葬费、抚恤金及赔偿金53万元。经初步估算,该起事故直接经济损失约55万元。

五、事故性质和类别

经事故调查组调查取证和综合分析,认定该起事故是一起因责任人杨得荣未履行安全管理职责,拆除现场无任何安全防范措施,无安全警示标志,安全教育学习缺失,安全意识差而发生的一起一般安全生产责任事故。事故类别为物体打击。

六、事故原因

(一)直接原因 

杨得荣组织民工拆除锅炉,对锅炉组成结构不清,现场无安全管理人员,未制定拆除作业方案,未采取任何安全防护措施,无安全警示标志,未做安全区域隔离,强令冒险作业,前封挡板部件坠落致人死亡。

(二)间接原因

(1)现场安全管理混乱及缺失。负责人杨得荣未亲临现场,现场锅炉拆除作业无人指挥管理,工作环境差,作业混乱、工人随意走动。

2 现场拆除作业民工安全意识差,对潜在危险因素认识不够,麻痹大意。

七、事故责任认定及处理建议

经事故调查组调查取证,综合分析,事故责任认定及处理建议如下:

杨得荣,个体工商户负责人,购买锅炉并组织民工指挥拆除锅炉,在拆除作业中违反有关安全管理规定,未制定现场拆除方案,未履行安全管理职责,现场未安排管理人员,拆除现场无任何安全防范措施,无安全警示标志,安全教育学习缺失,安全意识差,对事故的发生负有主要责任事故发生后,杨得荣向死者家属不积极赔偿,有逃匿行为,涉嫌犯罪。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、《最高人民法院、最高人民检察院?关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释?》(法释[2015]22的规定,建议移交公安机关依法追究刑事责任。 

八、事故教训及防范措施

为了深刻汲取事故教训,做到举一反三,警钟长鸣,进一步强化安全生产监督管理,全面落实安全生产责任,严防生产安全事故的发生,各部门、各生产经营企业要高度重视,切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。

1.从事废品收购的单位和个人要认真吸取本次事故的深刻教训,要严格执行安全生产领域相关法律、法规及行业标准,认真履行安全管理职责,杜绝随意从事危险拆除作业,确保安全生产;必须加强安全生产教育和学习;严格落实隐患排查,建立健全事故隐患排查治理机制,深入细致的排查治理事故隐患。严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《国务院安全生产委员会关于进一步加强安全培训工作的决定》等有关法律法规要求,进一步完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,加强现场管理,确保拆除作业各环节的安全。

2.全县各生产经营单位要深刻吸取本次事故教训,切实落实安全生产主体责任,健全完善安全生产规章制度,增加安全生产投入,完善安全生产配套设施,强化职工安全生产培训,严格现场管理,落实各项安全技术措施,切实提高企业本质安全水平;企业负责人要切实履行安全生产管理职责,依法组织制定企业安全管理制度、岗位责任制和操作规程,依法接受并组织相关人员进行专门安全生产知识、管理能力、安全技术技能和应急防范能力培训,做到持证上岗;积极组织开展本单位安全生产隐患排查治理工作,努力改善安全作业环境,确保安全生产、合法生产、文明生产。

3.各负有安全生产监督职责的部门要严格按照“属地管理与分级负责,综合监管与行业监管”的原则,加强行业领域安全生产监督,强化管理措施,严格执法检查。特别是对违反安全生产法律法规、不具备安全生产条件的生产经营单位,要采取强硬措施进行治理整顿,该停的停,该关的关,决不姑息迁就。